Name      Vorname

Geb.-Datum
Nur ausfüllen, wenn die absendende eMail-Adresse mit der in der Anmeldung angegebenen nicht identisch.

Fragenkatalog zur Ermittlung eines detaillierten Gesamtbilds der Patientin

Ja        Nein

Leiden Sie unter Migräne?      

Sind Ihre Blutungen unregelmäßig oder schmerzhaft?       

Haben Sie zyklusabhängige Spannungsschmerzen
in der Brust?      

Leiden Sie unter prämenstruellen Beschwerden?      

Empfinden Sie den Eisprung als unangenehm?      

Leiden Sie in der Pillenpause unter
Migäne oder Depressionen?      

Leiden Sie unter klimakterischen Beschwerden?      

Treten bei Ihnen zyklusabhängige Depressionen auf?       

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?